La pratica dell’episiotomia: necessità, tradizione o medicina difensiva?

Cosa è l’episiotomia? E’ l’incisione chirurgica del perineo praticata nel parto naturale per facilitare la nascita. Andrebbe fatta in situazioni ben determinate, particolari e di emergenza per evitare lacerazioni che potrebbero essere più dannose per il pavimento pelvico. 

In Italia però è una pratica più diffusa di quel che dovrebbe. Viene praticata a una donna su due, ben al di sopra delle raccomandazioni fatte dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Dunque “il taglio” fa un po’ paura ed è oggetto di critica come un intervento di “medicina difensiva” praticata non per il bene della donna. 

Ne parliamo con Alessandro Schippa, medico ginecologo e consulente specialista per il Tribunale di Velletri: ci può spiegare quali sono le situazioni di emergenza nelle quali è corretto praticare l’episiotomia? “Sono diverse le indicazioni per cui è necessario intervenire. La prima e più importante è quella del parto operativo, ossia quando è necessario un espletamento rapido, utilizzando ventose o forbice, a causa di una sofferenza fetale acuta. Altri casi sono le anomalie di posizione o un parto precipitoso”.

Il ricorso all’episiotomia non dovrebbe essere frequente, eppure uno studio dell’OMS ha evidenziato dati preoccupanti. “In America Latina si fa ricorso all’episiotomia nel 90% dei casi – continua Alessandro Schippa – mentre in Svezia nel 9,5%. In Italia ci attestiamo intorno ai 50 – 60% dei casi con una maggiore incidenza al Sud (70 – 80% dei casi) rispetto al Nord (35%). Il paradosso è che in America Latina si cerca di giustificare il ricorso all’episiotomia come preservazione del pavimento pelvico al fine di evitare una possibile incontinenza urinaria nel caso di lacerazioni spontanee durante il parto e- paradossalmente- in Svezia non si effettua per la stessa motivazione. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità il ricorso all’episiotomia dovrebbe avvenire nel 5 – 6% dei casi, una percentuale molto diversa da quella dell’Italia e America Latina”.

Quali sono le controindicazioni di un’episiotomia preventiva o tradizionale? “E’ stato studiato che l’applicazione preventiva aumenta il rischio di lacerazioni e in ogni caso l’episiotomia è considerata una lacerazione di secondo grado, con la possibile formazione di ematomi, dolore costante anche durante i rapporti, infezioni e altri problemi. Nel caso di parto vaginale senza episiotomia il 75% delle lacerazioni è di primo grado e non necessita di alcun intervento chirurgico per la risoluzione”.

Se le controindicazioni sono molteplici perché si continua a praticare in maniera preventiva? “Più che per prevenzione direi che si pratica in maniera difensiva. Secondo uno studio statunitense, il maggior rischio di episiotomia durante il parto spontaneo è il rapporto lavorativo del ginecologo con la struttura. Se il ginecologo è un professionista esterno, si ha un rischio di episiotomia sette volte maggiore rispetto a un medico dipendente. Questo perché l’esposizione del rischio professionale, sia negli Stati Uniti che in Italia, fa sì che il libero professionista ne risponda autonomamente, mentre per il dipendente ne risponde la struttura”.

In pratica è una questione legata all’assicurazione? “In Italia l’onere della prova è a carico del medico, perché la parte attrice, cioè chi fa ricorso, è solo obbligata a evidenziare il danno e il nesso causato. Nel caso di episiotomia è un danno principalmente sensitivo (un dolore costante) e il poter evidenziare con certezza con esami documentabili la presenza del dolore è praticamente impossibile. Dall’altra parte, se si sono verificate delle lacerazioni di terzo o quarto grado senza episiotomia durante il parto, spetterà al medico giustificare il motivo per cui non ha praticato il taglio. Quindi dal punto di vista giuridico e di tutela, per un medico, è preferibile fare l’episiotomia piuttosto che non farla”.

Se la situazione è questa e si tratta di medicina difensiva, quale potrebbe essere una strada percorribile per diminuire l’uso dell’episiotomia? “Comunicare, spiegare e rendere consapevole la donna. Ci deve essere un dialogo costante, un’alleanza terapeutica a monte tra la donna e i fornitori di assistenza”.

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